Komentarz eksperta – Zalecenia EULAR dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów z zastosowaniem syntetycznych i biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby: aktualizacja 2025

Z najnowszych wytycznych EULAR 2025 znika ważny element – stratyfikacja pacjentów według czynników rokowniczych po niepowodzeniu leczenia pierwszego rzutu. Co to w praktyce oznacza dla naszych decyzji klinicznych? Czy tradycyjne czynniki ryzyka przestały mieć znaczenie i możemy o nich zapomnieć?

Zachęcamy do przeczytania pełnego komentarza eksperta – dr. hab. n. med. Bogdan Batko, prof. UAFM – do najnowszych rekomentacji EULAR.

Komentarz ekspercki: Aktualizacja rekomendacji EULAR 2025 dotyczących leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

Najnowsza aktualizacja rekomendacji EULAR 2025 stanowi istotną racjonalizację i uproszczenie dotychczasowego algorytmu terapeutycznego (redukcja z 11 zaleceń w 2022 r. do 9 w 2025 r.). Ze względu na brak rejestracji nowych klas leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) od 2022 r., dokument koncentruje się na wnioskach płynących z najnowszych badań nad optymalizacją strategii leczenia, zaktualizowanych danych dotyczących bezpieczeństwa oraz kwestiach farmakoekonomicznych.

Kluczowe elementy pozostające bez zmian w stosunku do wytycznych z 2022 r.

• Nadrzędne zasady (Overarching principles): Pozostają niezmienione, podtrzymując konieczność współdecydowania o terapii (shared decision-making), wczesnego rozpoznania oraz całościowego podejścia do kosztów i chorób współistniejących.
• Strategia Treat-to-Target (T2T): Głównym celem leczenia pozostaje osiągnięcie i utrzymanie remisji, definiowanej według kryteriów ACR/EULAR, lub co najmniej niskiej aktywności choroby (LDA) u pacjentów z długotrwałym RZS. Odradza się poleganie na kryteriach opartych na wskaźniku DAS28, z uwagi na fakt, że inhibitory szlaku IL-6 oraz inhibitory JAK mogą obniżać parametry ostrej fazy (CRP/OB) niezależnie od faktycznej poprawy klinicznej, co może maskować przetrwałą aktywność zapalną w stawach.
• Bezpieczeństwo inhibitorów kinaz janusowych (JAKi): Miejsce JAKi w algorytmie oraz ograniczenia wynikające z obaw o bezpieczeństwo nie uległy zmianie. Inhibitory JAK pozostają w II fazie leczenia (na równi z lekami biologicznymi [bDMARD]), ale ich wdrożenie wciąż wymaga rygorystycznej analizy czynników ryzyka (wiek >65 lat, palenie tytoniu, obciążenia sercowo-naczyniowe, onkologiczne oraz zakrzepowo-zatorowe).

Najważniejsze różnice wpływające na praktykę reumatologiczną i ich uzasadnienie:

1. Usunięcie stratyfikacji na podstawie niekorzystnych czynników rokowiczych w II fazie leczenia (Nowa rekomendacja 6)

• Zmiana: Po niepowodzeniu leczenia pierwszego rzutu (metotreksat [MTX] + glikokortykosteroidy [GKS]) należy niezwłocznie dołączyć bDMARD (lub rozważyć JAKi przy uwzględnieniu czynników ryzyka), niezależnie od tego, czy u pacjenta występują niekorzystne czynniki rokowicze. Całkowicie usunięto rekomendację 7 z 2022 r., która sugerowała zastosowanie drugiego konwencjonalnego syntetycznego DMARD (csDMARD) u pacjentów bez cech złego rokowania.
• Uzasadnienie: Dowody wskazują, że stosowanie kolejnych terapii csDMARD po nieskuteczności MTX z GKS charakteryzuje się niską skutecznością oraz gorszą retencją leku na terapii (ang. persistence). Ponadto, sam fakt niepowodzenia leczenia MTX z GKS zdefiniowano jako niezależny, niekorzystny czynnik rokowiczy. Uznano również, że ze względu na spadające koszty leków biologicznych (biosymilarów) oraz dostępność jednego odtwórczego leku z grupy inhibitorów JAK, zmuszanie pacjentów do drugiej próby z csDMARD traci uzasadnienie kliniczne i ekonomiczne.

2. Wyraźne podkreślenie kontynuacji terapii DMARD w fazie remisji (Nowa rekomendacja 9)

• Zmiana: W 2022 r. wytyczne mówiły, że po odstawieniu GKS i osiągnięciu trwałej remisji „można rozważyć redukcję dawki DMARD”. Aktualna treść jednoznacznie akcentuje, że rekomendowana jest kontynuacja leczenia DMARD, a redukcja dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami jest jedynie opcją do rozważenia.
• Uzasadnienie: Coraz większa ilość danych z badań wskazuje, że całkowite odstawienie leczenia modyfikującego u pacjentów w trwałej remisji skutkuje nawrotem choroby u zdecydowanej większości chorych w ciągu pierwszego roku. Całkowite wstrzymanie terapii DMARD nie jest obecnie zalecanym postępowaniem.

3. Zmniejszenie częstotliwości monitorowania u stabilnych pacjentów (Nowa rekomendacja 3)

• Zmiana: Oprócz standardowego wymogu częstego monitorowania w okresie aktywnej choroby (co 1-3 miesiące), wyraźnie dodano, że przy osiągnięciu i utrzymaniu celu terapeutycznego, wizyty kontrolne mogą być rzadsze (np. co 6 miesięcy lub rzadziej).
• Uzasadnienie: Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że po okresie pierwszych 3-6 miesięcy od wdrożenia nowego csDMARD lub bDMARD rzadko dochodzi do nowych istotnych klinicznie nieprawidłowości laboratoryjnych (np. uszkodzenie wątroby, nerek). Ścisłe monitorowanie u dobrze kontrolowanych pacjentów obciąża chorych i zasoby systemu opieki zdrowotnej, dlatego dopuszczono bardziej elastyczne i spersonalizowane podejście.

4. Uproszczenie zaleceń dotyczących wyboru pierwszego csDMARD (Nowa rekomendacja 4)

• Zmiana: Zalecenia z 2022 r. dotyczące stosowania MTX (rek. 4) oraz alternatywnego stosowania leflunomidu i sulfasalazyny (rek. 5) połączono w jedną rekomendację. Ponadto wprost zrezygnowano z traktowania „terapii potrójnej” jako wyjściowej strategii.
• Uzasadnienie: Terapia oparta na MTX w połączeniu z krótkotrwałą terapią GKS jest nieprzewyższona pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w fazie I. Badanie NORD-STAR jednoznacznie dowiodło, że terapia potrójna (MTX + sulfasalazyna + hydroksychlorochina) nie przynosi korzyści w zakresie wskaźników remisji czy hamowania progresji radiologicznej względem monoterapii MTX, przy jednoczesnym wyższym odsetku przerywania leczenia.

Wnioski ekspertów EULAR i obszary dyskusyjne

• Podejście do inhibitorów JAK: Dyskusje w komitecie EULAR 2025 na temat JAKi były spolaryzowane. Część ekspertów wnioskowała o złagodzenie ostrzeżeń ze względu na dane z rejestrów (tzw. real-world data), które nie wykazują jednoznacznie zwiększonego ryzyka onkologicznego i zatorowo-zakrzepowego. Inni z kolei opowiadali się za przesunięciem JAKi do III fazy leczenia (wyłącznie po niepowodzeniu bDMARD), zgodnie ze stanowiskiem FDA. Ostatecznie utrzymano rekomendację z 2022 r., ponieważ brak jest nowych, randomizowanych badań klinicznych, które mogłyby podważyć ryzyko wykazane w badaniu ORAL-Surveillance. Co istotne, nowe analizy post-hoc sugerują, że jednoczesne stosowanie statyn może zmniejszać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych przy terapii tofacitynibem.
• Stany przedkliniczne (pre-RA) i prewencja RZS: Autorzy wytycznych świadomie nie objęli tym algorytmem pacjentów z grupy ryzyka rozwoju RZS, u których nie występuje jeszcze widoczny klinicznie obrzęk stawów (zapalenie błony maziowej). Najnowsze dane wskazują, że profilaktyczne zastosowanie leków (np. abataceptu czy rytuksymabu) jedynie tymczasowo odracza diagnozę RZS w stosunku do placebo. Jest to traktowane jako odpowiedź terapeutyczna u pacjentów predysponowanych do RZS, a nie jako faktyczna prewencja zapobiegająca wystąpieniu choroby. Eksperci sugerują, że do rzeczywistego zatrzymania rozwoju RZS konieczne mogą być inne strategie, takie jak wywoływanie tolerancji immunologicznej (immunologic tolerisation). Do tego czasu zaleca się regularne monitorowanie osób z grupy ryzyka pod kątem objawów klinicznych i natychmiastowe wdrożenie leczenia DMARD, gdy tylko diagnoza RZS zostanie ostatecznie potwierdzona.
• Ocena aktywności choroby w przypadku chorób współistniejących: Zwrócono szczególną uwagę na fibromialgię, zaburzenia depresyjne czy chorobę zwyrodnieniową stawów jako czynniki mogące podwyższać składowe wskaźników (np. PGA) z powodu nienależącego do RZS bólu lub zmęczenia, prowadząc do zawyżenia wyników aktywności RZS. Przestrzega się przed tzw. nadmiernym, nieuzasadnionym leczeniem (ang. overtreatment), polegającym na niepotrzebnej intensyfikacji terapii lekami DMARD w oparciu wyłącznie o resztkowy ból bez obiektywnych oznak zapalenia. Eksperci podkreślają, że w takich sytuacjach należy opierać się na właściwej ocenie klinicznej (np. obiektywnej liczbie obrzękniętych stawów), a pacjenci zamiast zmiany leczenia ukierunkowanego na RZS mogą wymagać innych interwencji medycznych.
• RZS a choroba śródmiąższowa płuc (RA-ILD): Grupa robocza oceniała możliwość włączenia zaleceń dotyczących leczenia DMARD w obecności RA-ILD. Na podstawie tegorocznego przeglądu literatury uznano jednak, że dowody naukowe nie są wystarczająco silne, aby stworzyć oddzielną rekomendację w nowej wersji wytycznych, szczególnie w odniesieniu do wyboru konkretnej terapii DMARD. Zwrócono uwagę na wczesne, obiecujące dane dotyczące korzyści ze stosowania terapii antyfibrotycznych (nintedanib, pirfenidon) u tych pacjentów w spowalnianiu spadku wydolności płuc. Podkreślono jednak, że leki te nie należą do grupy DMARD (które są głównym przedmiotem dokumentu). W związku z tym zdecydowano o braku jednoznacznej rekomendacji na tym etapie, wpisując ten obszar do agendy badawczej EULAR i zachęcając jednocześnie do bliskiej współpracy z pulmonologami.

Najnowsza aktualizacja wytycznych EULAR zawiera najmniejszą w historii liczbę rekomendacji, co znacznie upraszcza algorytm leczenia RZS. Główne filary terapii -leczenie pierwszego rzutu oparte na MTX z krótkotrwałą glikokortykoterapią, szybkie przejście na b/tsDMARD w razie niepowodzenia oraz dążenie do remisji w ciągu 6 miesięcy – pozostają w pełni aktualne. Dokument doprecyzowuje jedynie zasady zmiany leków b/tsDMARD oraz postępowanie u pacjentów z utrwaloną remisją, opierając się na najnowszych dowodach naukowych.

Kliknij, aby przejść do wytycznych